Nome

CPF

Identidade Órg. Exp. Data de Expedição

Data de Nascimento

Sexo Selecione Feminino Masculino

Estado Civil Selecione Solteiro(a) Casado ou União Estável (2 anos) Separado/Divorciado Viúvo

Profissão

Tipo de residência Apartamento Sítio/Fazenda Condomínio fechado Casa

Endereço N.

Complemento Bairro

Cidade Estado AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

CEP

E-mail

Telefone(s) de Contato

Ramal

Quem indicou?

Melhor horário para contato Selecione Manhã Tarde Noite Obs:

Marca (ex.: Volkswagen)

Modelo (ex.: Gol 1.6 Mi Plus Total Flex 8V 4
portas)

Cor

Número de portas

Combustível Selecione Álcool e Gasolina (Flex) Álcool Gasolina Diesel Gás Natural Outro

Ano fabricação

Ano modelo Zero Km Garantia zero Km por 6 meses Garantia zero Km por 12 meses

Chassi

Placa

Renavam

Cidade de circulação Estado AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

CEP de circulação CEP de pernoite

Veículo em nome do Selecione Próprio Cônjuge Filhos Pais Outros

Selecione os opcionais instalados no veículo (opcionais que não constam na nota fiscal não tem cobertura)  Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Roda de liga leve
Sistema Anti-Furto. Qual? Selecione Alarme Bloqueador Rádio Frequência Corta-Ignição Pager Rastreador Sistema Original de Fábrica Trava Mul-T-Lock Trava Carneiro Outros

Veículo alienado Sim Não Beneficiário(a)

Veículo atual ou veículo anterior possui seguro vigente ou vencido? Sim Não

Relação do Condutor Principal Próprio Cônjuge Filho Outro:

Nome

CPF

Data Nascimento

Sexo Selecione Feminino Masculino

Estado Civil Selecione Solteiro(a) Casado ou União Estável (2 anos) Separado/Divorciado Viúvo

Profissão

Data da 1º Habilitação

Número da carteira de habilitação

Escolaridade 1º Grau 2º Grau Superior

Estuda atualmente? Sim Não

Qual o tipo de residência? Apartamento Casa

Residência própria ou alugada? Própria Alugada

Residência em condomínio fechado? Sim Não

Garagem Fechada Na residência portão automático portão manual
No trabalho portão automático portão manual porteiro CEP
Na escola portão automático portão manual porteiro
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem

Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante o exercício do trabalho)

Qtde. de Veículos (número de veículos na mesma residência)

Distância da casa ao trabalho Km

Quilometragem Mensal (média) Km

Sim Não

Sim Não

E-mail Telefone Fax Postagem