Nome

E-mail

Tel. Comercial Ramal

Fax

Tel. Residencial

Celular

Endereço

Cidade

Estado UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

CEP

Qual o tipo da residência? Apartamento Casa

Qual o tipo de construção da residência? Alvenaria Madeira Mista

Qual a ocupação? Habitual Veraneio

Possui algum sistema de segurança? Sim, qual? Não

Possui seguro residencial? Sim, desde vencimento em Não

Usou o seguro nos últimos 5 anos? Sim, quando? Motivo Não

Coberturas desejadas Valor em Reais (R$) Incêndio, Raio, Explosão(valor do imóvel e conteúdo) Desmoronamento Roubo/Furto (Bens Materiais) Vendaval, Ciclone, Granizo Danos Elétricos Impacto de Veículos Responsabilidade Civil Familiar Quebra de Vidros, Espelhos e Mármores Despesas com Aluguel Acidentes Pessoais de Empregados

E-mail Telefone Fax Postagem